LA DISFUNCION COGNITIVA EN ESCLEROSIS MULTIPLE A TRAVES DE LA HISTORIA.

LA DISFUNCION COGNITIVA EN ESCLEROSIS MULTIPLE
A TRAVES DE LA HISTORIA.

Miguel Ángel Macías Islas

Jean Martin Charcot.
“Existe un marcado deterioro de la memoria, la formación de conceptos es lenta, las facultades emocionales e intelectuales están totalmente extenuadas”

HISTORIA DEL DAÑO COGNITIVO EN LA ESCLEROSIS MULTIPLE

Aun cuando es difícil establecer el momento en que se definieron por primera vez los trastornos cognitivos en pacientes con esclerosis múltiple, es posible hacer referencia a las primeras manifestaciones neuro-psiquiátricas aún cuando muchas de ellas carecen de un fundamento sólido en virtud de que en la época en que fueron descritas no existía la denominación que particulariza la enfermedad.

La Historia de la EM siempre hace referencia a Santa Ludwina de Schiedam(1380-1433) como primer “caso posible” de EM y si bien dicha Santa presentó manifestaciones típicas de EM ( ceguera, parálisis, trastornos sensitivos) no se documentan daños cognitivos específicos. Esto puede ser debido a que la diferenciación entre trastorno mental y trastorno cognitivo es muy reciente.

Cabe mencionar que en las etapas finales del curso de su enfermedad Santa Ludwina presenta claras manifestaciones de complicaciones neuropsiquiátricas. A partir de 1407 ella experimenta la visita de seres sobrenaturales -principalmente santos- estados de “éxtasis” y alucinaciones visuales de contenido religioso que hacían referencia a la pasión de Cristo, el cielo y el purgatorio".

Otro personaje frecuentemente referido como uno de los primeros “bien documentados casos de EM” es Augustus DÉste (1794-1848) cuyos registros autobiográficos y diarios proveen descripciones cotidianas de su enfermedad desde su inicio en 1822 hasta su muerte en Diciembre de 1848. Otra vez las características clínicas orientan de manera convincente al diagnóstico de EM. Sin embargo no existen elementos que nos permitan advertir la presencia de daño cognitivo según puede deducirse a partir de la habilidad que conservó para el control de sus finanzas hasta cuatro meses previos a su fallecimiento.

La conocida descripción de los aspectos patológicos de la EM realizada por Carswell (1838) puede considerarse la primera demostración convincente de EM. Desafortunadamente Carswell que describe “a peculiar disease state of the cord and pons varolii” no conoció en vivo a los pacientes y realiza solo la descripción histopatológica de dos casos. Por lo tanto no se puede establecer la presencia o no de daño cognitivo en ellos. Por otra parte Cruveilhier (1835-1842) hace la descripción clínica de sus pacientes y los sigue hasta su deceso, describiendo en su examen post-mortem “degeneración gris” en placas, en los pedúnculos cerebelosos, los tálamos ópticos, el cuerpo calloso y el fornix. Cruveilhier reporta que durante el seguimiento cotidiano de sus pacientes “su inteligencia se mantuvo perfecta”.

En América, el primer caso en que se hace referencia al estado cognitivo de un paciente con EM fue el descrito por Morris (1868) El caso se trataba de un médico; el Doctor C.W. Pennock, cuyo caso se caracterizó por “su ininterrumpida brillantez de pensamiento, la cual conservó hasta el fin”.

Si nos situamos en el contexto histórico de finales del siglo XIX, nos encontramos con un panorama en el que las descripciones clínicas eran las herramientas más importantes para definir el diagnóstico. Los detalles abundaban – y en ocasiones redundaban. La aceptación de una nueva entidad patológica y el nombre para una nueva enfermedad definían si ésta existía o no. El concepto de “enfermedad mental” incluía un amplio espectro en el que se confundían los límites de los trastornos afectivos, los cognitivos, los intelectuales y los propiamente “mentales

Prevalecía un exacerbado “localizacionismo” y los “mejores análisis” eran básicamente fundamentados en la frenología de Gall y los esfuerzos de correlación anatomo-patológicos de Broca y otros. En este ambiente de observación minuciosa y detallada de los pacientes, así como los esfuerzos por caracterizar elementos fundamentales para integrar síndromes, triadas, etcétera surge la primera mención a la presencia de daño cognitivo en la “Esclerosis Múltiple, Esclerosis en placas o Esclerosis diseminada”.

“Existe un marcado deterioro de la memoria, la formación de conceptos es lenta, las facultades emocionales e intelectuales están totalmente extenuadas. La sensación dominante en estos pacientes parece ser una clase de indiferencia casi estúpida en referencia a cualquier cosa, No es raro verlos reír tontamente sin ninguna causa aparente y a veces, por lo contrario, estallar en llanto sin razón. No es raro además de este estado de depresión mental, encontrar trastornos psicóticos los cuales asumen una u otra forma de alienación mental”.

Esta magistral descripción de Jean Martin Charcot en 1877 establece por primera vez no solo la presencia de alteraciones de la cognición sino también hace referencia a los trastornos afectivos y neuro-psiquiátricos de la EM.

Debe hacerse mención que esta descripción corresponde a pacientes con un importante avance en su evolución y que estaban hospitalizados.

En Inglaterra (1873) Moxon presentó un caso de lo que se denominaba “Esclerosis Insular” y enfatiza sobre “ debilidad intelectual” “confusión” “subimbecilidad e imbecilidad de la capacidad mental” esta descripción se basaba primordialmente en los problemas de lenguaje y la labilidad en la expresión emocional de los pacientes. Posterior a la descripción de JM Charcot, solo se reportan elementos aislados de la función cognitiva o intelectual y permanecen confusiones de asociación con los debilitados estados afectivos de los pacientes. Se enfatiza en que este tipo de daño es “raro, despreciable y se presenta solo en casos muy avanzados”.

Hasta aquí podemos reconocer los motivos por los cuales el daño cognitivo en la Esclerosis Múltiple no fue considerado como parte fundamental del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento.

A principios del siglo XX la práctica médica en asilos para enfermos crónicos con afecciones mentales permitió asociar algunos casos de demencia en pacientes con EM. En el Royal Asylum of Edinburgh el Dr. D.M. Ross (1916) describió en una de sus pacientes con EM “mentalmente su estado presente es de desorientación asociado a pérdida de memoria para hechos recientes además de marcada inestabilidad emocional. Su cálculo es defectuoso y no recuerda hechos tan importantes como la guerra de los Boers o si Francia es un reino o una república”

El concepto de demencia como acompañante de diversos procesos mórbidos obligaba a pensar más en la asociación de dos entidades – por ejemplo- demencia paralitica mas EM, que en la demencia como consecuencia de la EM, sobre todo debido a que los pacientes con EM presentaban deterioro cognitivo y afectivo en “etapas tardías” de la enfermedad; tal es el caso del Dr. JR. Hunt en 1903 que hace alusión a que “Una expresión cerebral extrema del proceso esclerótico puede ser un embotamiento mental progresivo” Otro argumento de peso era el hecho de que las poblaciones recluidas en los asilos no podían ser comparadas con los casos en la población general.

La demencia en la EM se consideraba excepcional y cuando esta aparecía en el contexto de la EM en etapas tempranas se consideraba una “demencia precox” adicional a la EM. Aquí vale comentar de acuerdo con JM Charcot que la EM tenía tres fases bien definidas. Las dos primeras eran de debilitamiento físico y parálisis y solo en la tercera según sus palabras “el debilitamiento del intelecto avanza hasta el grado de demencia”

Wilks, Hunt, Dercum y Gowers, describieron más casos que asociaban lo que ellos consideraron entidades separadas o co-morbilidades o bien, fases tardías de la “demencia paralítica”. Sin embargo, para fines del siglo XIX y albores del XX el factor de confusión principal seguía siendo la indefinición de términos para denominar los elementos que conformaban esta mezcla de disfunción intelectual, emocional, afectiva y “mental” y asociarlos a una entidad igualmente mal definida y aún sin una denominación universalmente aceptada como era en ese entonces lo que hoy llamamos Esclerosis Múltiple. Parafraseando a T Jock Murray: “Las enfermedades solo existen hasta que tienen un nombre”.

Gradualmente el incremento de reportes de la asociación de fenómenos afectivos e intelectuales en la llamada “esclerosis diseminada” lleva a la conclusión de que si bien éstos no eran prominentes ni constantes, podrían ser más frecuentes de lo que se registraban. En 1916 Ross y en 1919 Jelliffe y White alertaban de la presencia de una reducción intelectual moderada en forma de demencia, alucinaciones visuales y auditivas, dificultad de pensamiento con espasmódicas alternancias de capacidad de atención y memoria.

En la tercera década del Siglo XX se evidencia ya un interés creciente del significado de los síntomas mentales asociados a enfermedades neurológicas, según puede apreciarse por la realización de dos importantes encuentros científicos, el primero de ellos llevado a cabo en Nueva York en 1921 bajo el nombre de “Association for research in Nervous Mental Diseases” y el segundo desarrollado en París en 1924. Sachs y Friedman reportaron en el encuentro de Norteamérica la presencia de síntomas mentales en 15.6% de 141 casos de EM. En el mismo encuentro otros investigadores abogaban por relacionar los “síntomas mentales” con el proceso de duelo habitual ante una enfermedad crónica mientras que otros lo relacionaban directamente con las lesiones cerebrales propias de las enfermedades crónicas del sistema nervioso que si bien era frecuente, predominaba en las etapas progresivas tardías y no era un elemento constante ya que la variabilidad inter-individuo era lo común. Si bien la anterior discusión representaba posturas ambiguas su discusión en foros formales fue un avance muy significativo. Es justo considerar el hecho de que la falta de desarrollo de exámenes psicométricos estandarizados y la ausencia de análisis estadísticos así como la fundamentación de hechos con base en la “autoridad de los expertos” hacía difícil objetivar las observaciones clínicas. Los resultados de la reunión en Francia no llevan a conclusiones diferentes. Lo más rescatable de estas reuniones es el hecho de que las ponencias de Sachs y Friedman iniciaron un interés de cuantificación de la frecuencia de síntomas mentales en la EM. Así otros autores como Böhming (1925) reportaron solo 14 casos de síntomas mentales en varias series analizadas que incluían a 318 casos de EM la importancia de este reporte radica principalmente en el hecho de que Böhming realiza su estudio utilizando métodos estadísticos.

Por otra parte Cottrell y Wilson en 1926 desarrollan un cuestionario principalmente dirigido a la detección de “síntomas emocionales y sensaciones corporales” encontrando elevados niveles de depresión al grado de reportar que los trastornos afectivos se presentaban hasta en el 90% de los pacientes y solo el 2% presentaban disfunción intelectual, según su propia expresión: “intelectual disorders are minimal and negligible” En 1929 Ombredane, realiza el primer análisis que introduce el estudio de dominios específicos a través del uso de mediciones estandarizadas psicométricas tales como memoria, habilidad aritmética, imaginación, razonamiento, comprensión, orientación y retención de información nueva. Además establece criterios claros de inclusión para 50 pacientes con EM en los que descarta la presencia de neurosífilis y otros factores de confusión y los compara con controles no sanos de otros investigadores. Ombredane concluye que el deterioro intelectual fue detectado en 36 pacientes (76%) que es muy similar a los reportados en la actualidad. La frecuencia de la disfunción cognitiva en la EM es considerada más significativa de lo que se había descrito, se liga directamente a la enfermedad y no es solamente un factor reactivo. Los estudios cualitativos son ahora sustituidos por la fuerza de la cuantificación y el empleo del método científico y la estadística.

Si bien los avances ya son significativos, aún no existía una clara delimitación de las fronteras entre mente, emoción y cognición. La superposición de categorías intelectuales con afectivas y emocionales representaba hasta entonces un importante sesgo para el adecuado estudio de la disfunción cognitiva en la EM. Los primeros en llamar la atención sobre la urgencia de una clara separación y un estudio específico sobre los aspectos cognitivos de la EM fueron Ross y Retain en 1955.

Jambor en 1963 realiza un análisis comparativo en 103 pacientes con EM eliminando el factor “depresión” y establece que el daño cognitivo se presenta aún en ausencia de este factor afectivo tan prevalente en EM. Así Jambor establece la independencia relativa de los dos dominios. El análisis de la historia de la disfunción cognitiva en los últimos 30 años debe ser enfocado a partir de los importantes cambios en la concepción del término “mental” en un entorno donde el desarrollo de las neurociencias cognitivas cambió el enfoque del estudio de la función cerebral a través de la caracterización de las representaciones y procesos que subyacen las conductas inteligentes. El estudio de la cognición es inevitablemente multidisciplinario e incluye a diversas áreas del conocimiento tales como la psicología, la neuropsicología, la filosofía, la inteligencia artificial, la física, la neurología cognitivo-conductual y otras.

La disponibilidad de sofisticadas técnicas de imagen desde la tomografía axial computarizada hasta la resonancia magnética funcional ha redefinido el abordaje del estudio del sistema nervioso y sus relaciones con la enfermedad.

El impacto de la década del cerebro, periodo en el que la inversión para el estudio del mismo generó un “boom” de entusiasmo en el estudio del órgano más complicado hasta el momento conocido y se multiplicaron los estudios dirigidos a desvelar la histórica y polémica relación cerebro-mente. Los factores mencionados y el desarrollo de técnicas de evaluación neuropsicológica y su introducción a la práctica clínica neurológica permitieron un nuevo impulso para definir las características e impactos de la disfunción cognitiva en la EM, así como el impacto de los tratamientos farmacológicos y las diversas terapias cognitivas sobre este aspecto de la enfermedad.

Debemos considerar que hace 30 años los criterios para el diagnóstico de EM variaban considerablemente y se fundamentaban en elementos clínicos y de laboratorio con especificidades y sensibilidades relativamente pobres. El impacto de la organización internacional de sociedades neurológicas y de pacientes permitió una mejor comunicación y la formación de grupos de estudio. Fue posible así llegar a unificación de criterios diagnósticos que se enriquecieron con la disponibilidad de criterios de imagen, los estudios de Fazekas, Poser, Paty, Mc Donald y muchos otros han permitido una mejor caracterización de la enfermedad. Consecuentemente la mejor confiabilidad en el diagnóstico de EM permite eliminar sesgos en la evaluación de los aspectos cognitivos de la misma. La clasificación de las variedades clínicas de Lublin ha permitido la posibilidad de evaluar cognitivamente a los pacientes en etapas homogéneamente definidas, la correlación de la disfunción cognitiva con el daño estructural medido a través de sofisticadas técnicas de imagen ha incrementado el conocimiento de los mecanismos de daño cognitivo y abre la esperanza a nuevos tratamientos.

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