ARTICULO TOMADO DE http://creoeneldoctorzamboni.blogspot.com/2011/06/operador-dependiente-la-naturaleza-del.html
Hoy publicamos un enlace a un artículo titulado Operador dependiente: la naturaleza del ultrasonido diagnóstico. El artículo aparece firmado por la Dra. Onelia Greatty el 28 de marzo de 2011 en su blog Arterias y Venas del que ya hablamos aquí a finales del año pasado.
El problema que plantea el artículo –la dependencia de la validez del diagnóstico respecto de la pericia del ecografista- trajo de cabeza a muchos pacientes norteamericanos y europeos que durante el año 2010 se lanzaron a las clínicas en busca de un diagnóstico de la CCSVI mediante una ecodoppler color. Muchos de los resultados resultaron ser “falsos negativos” por no estar los ecografistas previamente instruídos en la detección de la CCSVI. Muchos de esos “falsos negativos” acabaron siendo “verdaderos positivos” para la CCSVI en manos de ecografistas debidamente preparados. Esta situación hizo que se extendiera por las redes sociales la recomendación de no ir a un ecografista sin la preparación previa adecuada para no perder ni el tiempo ni el dinero. En nuestro blog publicamos el 27 de enero de 2010 un enlace a un artículo del Dr. Marian Simka de la clínica Euromedic Poland de Katowice (Polonia) en el que explica cómo se debe realizar dicha ecografía. Finalizamos la entrada de hoy insertando un video extraído de un programa de televisión en el que vemos al Dr. Zamboni explicando las particularidades de este tipo de ecografía y a la Dra. Erika Menegatti realizándola.
LAS MUCHAS CARAS DE LA ecográficos CEFALORRAQUÍDEO CRÓNICA
Insuficiencia Venosa: CÓMO REALIZAR EN UN EXAMEN DOPPLER
MÚLTIPLES paciente de esclerosis.
pacientes con esclerosis múltiple casi siempre se encuentran obstáculos anormales en el flujo venoso
venas extracraneales que drenan el sistema nervioso central. Estos bloqueos del flujo venoso son
descrito como crónica insuficiencia venosa cefalorraquídeo (CCSVI) y la búsqueda de CCSVI
parámetros en el examen ecográfico es muy patognomónicos para la esclerosis múltiple.
obstáculos venosa comprometer la salida de sangre del cerebro y la médula espinal puede ser muy
diversas. Una constelación de patologías venosas se pueden encontrar, entre ellos: la oclusión,
estenosis, un estrechamiento, tabique y las válvulas de arriba abajo. Hoy en día se cree que estas venas
los obstáculos son principalmente congénitas, aunque la presencia de post-traumático o post-trombótico
Las lesiones también es posible.
Sin embargo, cualquiera que sea el origen real de estas oclusiones venosas y estenosis, para buscar
adecuadamente para estas patologías venosas por medio de la ecografía Doppler es necesario
comprender los principios hemodinámico la decisión del flujo venoso desde el cerebro y la médula espinal.
Tanto el cerebro y la médula espinal están encerrados en cámaras óseas (cráneo en el caso del cerebro
y el canal espinal en el caso de la médula espinal. Por lo tanto, los vasos que irrigan el cerebro directamente y
de la médula espinal son: en primer lugar, no plegables que significa que contienen aproximadamente la misma
volumen de la sangre, independientemente de la velocidad y dirección del flujo, en segundo lugar, no pueden
encogerse o dilatarse en consecuencia a los cambios de resistencia a la presión o el flujo de salida, como las venas varicosas hacer.
Por otra parte, las venas cerebrales y los senos, así como las venas espinales y los plexos venosos falta válvulas,
y las características del flujo en estos vasos depende casi exclusivamente en el nivel de flujo
resistencia en las venas extracraneales y extraespinales. Sin embargo, a pesar de la naturaleza sin válvulas de estos
las venas, debido a su localización dentro de las cámaras ósea rígida, un reflujo similar a la
que acompaña a las venas varicosas no puede ocurrir. Por supuesto, los reflujos en las venas que drenan el
sistema nervioso central se puede encontrar, pero son más bien manifestaciones de derivaciones vicaria
(Flujo sin pasar por un obstáculo) y se diferencian significativamente de las que se encuentran en las venas varicosas.
Por el momento, los detalles de la hemodinámica venosa en el territorio del cerebro y la médula espinal
no del todo aclaradas. Sin embargo, los principios básicos de la vuelta venosa fisiológica de la
del cerebro son las siguientes:
a) en el retorno venoso desde la posición en decúbito supino en el cerebro mantiene principalmente a través de
vena yugular interna (Fig. 1),
FIG. 1b) por el contrario, en la salida de la sangre posición vertical sobre todo a través epidural espinal
y las venas del plexo vertebral (Fig. 2).
FIG. 2Pero ¿por qué salida de sangre a través de diferentes vías, dependiendo de la posición del cuerpo?
área de sección transversal de las dos venas yugular interna es comparable a la de la epidural espinal
y las venas del plexo vertebral, y por lo tanto estas dos vías pueden ser considerados como alternativos.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las venas yugulares internas son plegables, mientras que epidural espinal
plexo y, en menor medida, las venas vertebrales, gracias a su localización anatómica son más bien
no plegables.
En la posición supina, cuando las vías tanto en teoría son patentes, las salidas de la sangre
principalmente a través de las venas yugular interna, ya que estos buques son mucho más amplias en
comparación con la vía vertebral, que consiste en una red de pequeñas venas y venosa
plexos, y por lo tanto la resistencia vascular (que depende no sólo de un área total de sección transversal,
sino también en las secciones transversales de los buques en particular) en la vía yugular es menor. En consecuencia,
en la salida de la sangre posición supina principalmente a través de las venas yugular interna.
Por el contrario, en posición vertical, debido a los efectos gravitacionales, en la vena yugular
colapso. Secundaria a la disminución de su diámetro que generan mayor resistencia en comparación
a la vía vertebral. Por lo tanto, en posición vertical, las salidas de la sangre desde el cerebro
principalmente a través de la columna vertebral y las venas del plexo epidural vertebral.
Comprender los principios de los patrones descritos antes del fisiológicos venosa
A cambio, es más fácil entender por qué diferentes localizaciones del resultado de los obstáculos venosa en muy
diversos hallazgos ecográficos. Por otra parte, es posible deducir de los hallazgos ecográficos
cuando una lesión debe ser encontrado, aunque no es directamente visible.
Por lo tanto, vamos a tratar de discutir los parámetros anormales del flujo venoso desde la perspectiva de
hemodinámica del retorno venoso desde el cerebro y la médula espinal superior.
1. La estenosis u oclusión de la vena yugular interna.
venas yugular interna, así como las venas vertebrales, deben ser evaluados usando alta frecuencia
(7.5 a 10 MHz) sonda lineal, al igual que el examen de las arterias carótidas. La sonda debe
aplicar la presión mínima a la piel, con el fin de evitar la compresión de una vena.
obstáculos venosa puede visualizar directamente. Pero la presencia de una lesión también puede ser
diagnosticados indirectamente. Hay que recordar que las venas yugulares internas pueden ser ocluida por
estructuras patológicas muy diferentes. Estos pueden ser: el estrechamiento de las venas (por lo general se redujo
parte de la rigidez de la vena exposiciones de su pared), un tabique membranosas o en forma de red (por ejemplo,
estructuras se encuentran generalmente en la parte inferior de la vena), se invierte la válvula (también por lo general
localizada en la unión con la vena braquiocefálica).
Desde un obstáculo en la vena yugular interna es la fuente de la resistencia vascular adicional,
patrón de flujo en el caso de una obstrucción de los cambios. La búsqueda de oclusiones de la interna
venas yugulares se realiza principalmente en la posición supina, ya que en este hemodinámica
situación de las venas yugulares son fisiológicamente dilatada y es más fácil encontrar una lesión. Sin embargo,
las venas se debe también evaluarse en posición vertical o en posición de sentado a mirar más de cerca
hemodinámica.
una porción) más bajo de la vena yugular interna.
En el caso de estenosis unilateral localizada en la parte inferior de la vena yugular interna,
flujo en la vena se puede disminuir (Fig. 3) si se compara con la embarcación contralateral.
FIG. 3La vena por encima de la estenosis puede ser dilatada o incluso se puede desarrollar un aneurisma venoso (Fig. 4).
FIG. 4Si una estructura que pretende ser un tabique o una válvula patológica se reconoce, debe ser
comprobar con Doppler - si se trata de la estructura real, o un artefacto. En el caso de los reales
obstrucción espectros Doppler obtenida de la vena por encima y por debajo del tabique difieren
significativamente, mientras que en el caso de objetos espectros Doppler son muy semejantes (Fig. 5).
FIG. 5Oclusión bilateral de las porciones más bajas de las venas yugular interna por lo general como resultado anormal
salida de alta a través de la vía vertebral en la posición supina (Fig. 6).
FIG 6b) parte media de la vena yugular interna.
Por lo general, no hay ningún problema con la visualización de una estenosis en la porción media de la
la vena yugular interna. En general el flujo de la vena estenosada puede ser disminuida, sin embargo, en el ámbito de la
estenosis el flujo puede ser acelerada (de manera similar al caso de una estenosis de la arteria carótida).
Flujo a través de las venas vertebrales en la posición supina se puede aumentar (Fig. 7).
FIG 7c) la porción superior de la vena yugular interna.
Las lesiones, que están localizadas en la base del cráneo, podría ser difícil visualizar con ultrasonido.
Sin embargo, en un caso de estenosis bilateral, el flujo a través de las venas vertebrales en la posición supina
puede ser anormalmente alta (Fig. 8).
FIG. 8Flujo asimétrico se puede detectar en el caso de estenosis de alto de una vena yugular interna
(Fig. 9).
FIG. 92. El reflujo de las venas yugular interna o vertebral.
En la esclerosis múltiple reflujo los pacientes, es decir, patológico, se invierte la dirección del flujo de hecho
representa la desviación vicaria: dirección inversa del flujo de pasar por un obstáculo. Por lo general, los reflujos
se detectan distal de la estenosis.
una estenosis) en las venas yugular interna (Fig. 10).
FIG. 10b) la estenosis en la vena ácigos (Fig. 11).
FIG. 113. No hay flujo detectable en las venas yugular interna o vertebral
En algunos casos gradiente de presión venosa secundaria a los obstáculos al no suficiente para producir
invertida de flujo (reflujo), pero debido a presiones de flujo casi equilibrado en el segmento afectado de la
deja de vena. En las venas yugular interna tal situación puede tener lugar en el caso de la oclusión
de esta línea (Fig. 12). En las venas vertebrales sin flujo visible puede ser un signo de ácigos ocluido
vena (Fig. 13).
FIG. 12
FIG. 134. No es necesario cambiar la posición dependiente de diámetro de la vena yugular interna.
En condiciones fisiológicas las venas yugulares internas se dilatan en la posición supina, mientras que en el
posición vertical se colapsan (Fig. 14). Esto se debe a los efectos gravitatorios.
FIG. 14Pero en un caso de obstáculo venosa en algunos pacientes estas venas no se cierran en la posición vertical
posición. A veces incluso se dilatan en comparación con el diámetro obtenido en la posición supina
posición. Esto puede deberse a una pared rígida venosa en el son de la estenosis (Fig. 15) o deberse a
la presencia de la válvula invertida u otro obstáculo en la parte inferior de la vena (Fig. 16).
Además, en la venas yugulares no se cierran en un caso de obstrucción total de la columna vertebral
vía (Fig. 11).
FIG 15
FIG. 165. El reflujo de las venas cerebrales profundas
En un caso de obstrucción vena yugular interna o ácigos, el flujo venoso no debe pasar por un
obstáculo. En muchos pacientes esta ruta secundaria se mantiene a través de las venas intracraneales (fig.
10 y 11). En caudal tal situación hemodinámica venosa de las estructuras profundas del cerebro
está profundamente comprometida. Esta parte del cerebro se drena por la gran vena de Galeno y sus
afluentes (vaso azul oscuro en Fig. 17). En la situación hemodinámica cuando el principal cerebral
venas no sirven para drenar la sangre, sino de pasar por él, el flujo en el
gran vena de Galeno se puede reflujo (flecha roja en la Fig. 17) o incluso el flujo hacia la cortical
venas pueden desarrollar (puntas de flecha de color rojo en Fig. 17).
FIG 17Las venas superficiales cerebral, debido a sus características de flujo de baja velocidad, no puede ser eflejado con métodos de ultrasonido convencional. Venosa profunda (gran vena de Galeno,
venas de Rosenthal y venas cerebrales internas), sin embargo, se puede visualizar con Doppler color
técnica a través de la ventana acústica trans-temporal. Para la evaluación de las venas intracraneales
2.5 transductor convexo MHz deben ser utilizados. De bajo flujo del programa de color sensible con una baja
ajuste de la pared del filtro debe ser utilizado y la frecuencia de repetición de pulso (PRF) debe reducirse.
La ganancia de color se debe aumentar justo por debajo del umbral de artefacto.
Normal señales Doppler venoso en las venas cerebrales profundas, a diferencia de las venas periféricas, mostrar una
pulsatilidad baja con un flujo monodireccional constante (Fig. 18), que puede ser similar a la señal
de una arteria, pero la amplitud de la pulsatilidad es mucho menor. Este flujo puede monodireccional
ser el aumento o disminución de la respiración, pero la activación de la circulación sólo durante un determinado
fase de la respiración (Fig. 19), flujo bidireccional, o un flujo de alta velocidad hacia monodireccional
la sustancia blanca subcortical deben ser reconocidos comopatológicos.
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